Лікування пізніх стадій контрольованої леводопою хвороби Паркінсона з тяжкими флуктуаціями моторних функцій та гіперкінезією або дискінезією у випадках, коли наявні комбінації препаратів для лікування хвороби Паркінсона не дали задовільних результатів.

Протипоказання.

- Гіперчутливість до леводопи, карбідопи або до будь-якої з допоміжних речовин.

- Закритокутова глаукома.

- Тяжка печінкова та ниркова недостатність.

- Тяжка серцева недостатність.

- Тяжка серцева аритмія.

- Гострий інсульт.

- Cтани, при яких протипоказані адренергічні засоби, наприклад феохромоцитома,

гіпертиреоз та синдром Кушинга.

- Неселективні інгібітори МАО та селективні інгібітори МАО типу А (застосування слід

припинити щонайменше за два тижні до призначення ДуодопиÒ).

- Період годування груддю.

- Дитячий вік.

Спосіб застосування та дози.

ДуодопаÒ — це гель для тривалого інтестинального застосування. У випадку довготривалого застосування гель слід вводити за допомогою переносної помпи безпосередньо у дванадцятипалу кишку або верхній відділ клубової кишки через постійну трубку, встановлену за допомогою черезшкірної ендоскопічної гастростомії із зовнішньою абдомінальною трубкою та внутрішнім кишковим зондом. Як альтернатива може розглядатися гастроеюностомія під рентгенівським контролем, якщо черезшкірну ендоскопічну гастростомію з будь-яких причин виконати неможливо. Встановлення трансабдомінального порту та корекцію дози слід проводити разом з лікарем неврологічної клініки.

Встановлення тимчасового назодуоденального зонда рекомендовано для визначення сприятливості реакції пацієнта на даний метод лікування та для корекції дози до початку лікування через постійний зонд.

Дозу слід відкоригувати відповідно до оптимальної клінічної відповіді кожного пацієнта, що означає доведення до максимуму часу функціонального “увімкнення”, зведення до мінімуму кількості епізодів “вимкнення” та часу “вимкнення” (брадикінезії), а також мінімізації часу “увімкнення” з перешкоджанням дискінезії.

ДуодопуÒ слід застосовувати спочатку як монотерапію. Якщо потрібно, можна застосовувати одночасно інші лікарські засоби проти хвороби Паркінсона. Для застосування ДуодопиÒ слід використовувати лише фірмову помпу КАДД-легасі (CE 0473). Керівництво з інструкціями щодо застосування переносної помпи постачається разом з помпою.

Лікування препаратом ДуодопаÒ через постійний зонд можна припинити у будь-який час, витягнувши зонд та лишивши рану загоюватися. Лікування у цьому випадку слід продовжити за допомогою пероральних препаратів, у тому числі леводопи/карбідопи.

Дозування дорослим та пацієнтам літнього віку.

Загальна добова доза ДуодопиÒ складається з трьох індивідуально підібраних доз: ранкової болюсної дози, наступної підтримуючої дози та додаткової болюсної дози.

Ранкова доза. Ранкова болюсна доза вводиться за допомогою помпи, щоб швидко досягти рівня терапевтичної дози (протягом 10-30 хвилин). Ця доза має базуватися на попередній ранковій дозі леводопи + об'єм для заповнення трубки. Загальна ранкова доза зазвичай становить 5-10 мл, що відповідає 100-200 мг леводопи. Загальна ранкова доза не повинна перевищувати 15 мл (300 мг леводопи).

Постійна підтримуюча доза. Підтримуюча доза вводиться поступово - 2 мг/год (0,1 мл/год). Доза повинна розраховуватися відповідно до попереднього прийому пацієнтом леводопи. У разі припинення застосування допоміжних препаратів дозу ДуодопиÒ слід відкоригувати. Постійна підтримуюча доза підбирається індивідуально. Вона не повинна виходити за межі 1-10 мл/год (20-200 мг леводопи/год) та зазвичай становить 2-6 мл/год (40-120 мг леводопи/год). У виключних випадках може знадобитися вища доза.

Приклад:

добова доза леводопи у формі ДуодопиÒ: 1640 мг/добу;

ранкова болюсна доза: 140 мг = 7 мл (за виключенням об'єму для наповнення кишкового зонда);

постійна підтримуюча доза: 1500 мг/добу;

1500 мг/добу: 20 мг/мл = 75 мл ДуодопиÒ на день.

Введення розраховується на 16 годин: 75 мл/16 годин = 4,7 мл/год.

Додаткові болюсні дози. Вводяться за потреби, якщо у пацієнта протягом дня виникає гіпокінетичний стан. Додаткові болюсні дози підбираються індивідуально, зазвичай вони становлять 0,5-2 мл. У рідкісних випадках може знадобитися вища доза. Якщо необхідність у болюсних дозах виникає більше 5 разів на день, то слід підвищити підтримуючу дозу.

Після початкового встановлення дози протягом кількох тижнів слід провести обережну корекцію ранкової болюсної, підтримуючої та додаткових болюсних доз.

Якщо це медично обгрунтовано, ДуодопуÒ можна застосовувати протягом нічного часу.

Контроль лікування.

Раптове погіршення відповіді на лікування з рецидивом відхилень моторних функцій має викликати підозру, що дистальна частина зонда зсунулася з дванадцятипалої кишки у шлунок. Місцезнаходження зонда слід визначити за допомогою рентгенівського обстеження та кінець зонда повернути на місце у дванадцятипалу кишку під рентгенологічним контролем.

Ниркова/печінкова недостатність.

Корекція дози не потрібна.

Переривання терапії.

Пацієнтів слід ретельно обстежити у випадку необхідності раптового зниження дози або якщо виникає необхідність припинити лікування ДуодопоюÒ, зокрема, якщо пацієнт отримує нейролептичні препарати.

У випадку припустимої або діагностованої деменції зі зниженим порогом сплутаності свідомості, помпу пацієнта повинен включати лише медичний персонал або близький родич пацієнта, який зможе це робити.

Коли слід використати касету, її слід приєднати до помпи і під'єднати систему до назодуоденального зонда або трансабдомінального імплантата/кишкового зонда для введення, відповідно до наведеної інструкції. Касета із засобом призначена для одноразового використання і її не слід використовувати довше одного дня (до 16 годин), навіть якщо препарат ще залишився. Не використовуйте відкриту касету повторно.

Побічні реакції.

Небажані ефекти, що часто виникають при застосуванні леводопи/карбідопи, пов'язані з центральною нейрофармакологічною дією допаміну. Такі реакції зазвичай можна знизити, зменшивши дозу леводопи.

Нижче наведені побічні реакції, згруповані за класами систем організму: часті ( ³ 1/100,

Про інші побічні реакції повідомлялося при застосуванні комбінації леводопи/карбідопи, включаючи ДуодопуÒ: у пацієнтів, які лікувалися агоністами допаміну від хвороби Паркінсона, в тому числі леводопою/карбідопою, особливо у високих дозах, відзначалася патологічна схильність до ризику, підвищене лібідо та гіперсексуальність, що зазвичай минали після зменшення дози або припинення лікування.

У пацієнтів, які лікувалися комбінацією леводопа/карбідопа, включаючи ДуодопуÒ, повідомлялося про полінейропатію. У деяких з цих пацієнтів спостерігався дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну В12 та вітаміну В6; етіологія дефіциту цих вітамінів нез’ясована. Невідома наявність причинного зв’язку між полінейропатією та лікуванням ДуодопоюÒ або іншими комбінаціями леводопи/карбідопи.

Передозування.

Найбільш вираженими клінічними симптомами передозування леводопою/карбідопою є дистонія та дискінезія. Блефароспазм може бути ранньою ознакою передозування. Лікування гострого передозування ДуодопоюÒ загалом не відрізняється від того, що проводиться при гострому передозуванні леводопою: однак піридоксин не впливає на зворотність дії ДуодопиÒ. Необхідно слідкувати за функцією серця за допомогою електрокардіографії та ретельно спостерігати за пацієнтом щодо виникнення серцевих аритмій; якщо потрібно, слід надати відповідне лікування аритмій. Слід також врахувати можливість того, що пацієнт приймав якісь інші лікарські засоби одночасно з ДуодопоюÒ. На сьогодні не повідомлялося про досвід проведення діалізу, тому його ефективність у лікуванні передозування невідома.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Немає відповідних даних щодо застосування леводопи/карбідопи у вагітних жінок. ДуодопуÒ слід застосовувати в період вагітності лише у випадку, коли очікувана користь для матері перевищує можливий ризик для плода.

Леводопа проникає у грудне молоко. Не відомо, чи проникає карбідопа у грудне молоко людини. У разі необхідності лікування слід припинити годування груддю.

Діти.

ДуодопаÒ протипоказана для лікування дітей.

Особливості застосування.

Деякі застереження та засоби безпеки, наведені нижче, є типовими для леводопи, а отже і для ДуодопиÒ.

ДуодопуÒ не рекомендується застосовувати для лікування препаратіндукованих екстрапірамідальних реакцій.

Лікування ДуодопоюÒ слід проводити з обережністю у пацієнтів з тяжкими серцево-судинними або легеневими захворюваннями, бронхіальною астмою, нирковими, печінковими або ендокринними хворобами, або наявністю в анамнезі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки або судом.

У пацієнтів з інфарктом міокарда в анамнезі та залишковою вузловою аритмією передсердь або шлуночків слід ретельно контролювати серцеві функції в період початкового встановлення дози.

Всі пацієнти, які лікуються ДуодопоюÒ, підлягають ретельному контролю на випадок розвитку психічних змін, депресій зі схильністю до суїциду та інших серйозних психічних змін. Пацієнтів з наявними чи перенесеними психозами слід лікувати з обережністю.

Супутнє застосування нейролептичних препаратів з властивостями блокаторів допамінових рецепторів, зокрема антагоністів D2-рецепторів, слід проводити обережно, а за пацієнтами ретельно наглядати на випадок втрати протипаркінсонічного ефекту або погіршення симптомів хвороби Паркінсона.

Пацієнти з хронічною ширококутовою глаукомою можуть з обережністю лікуватися ДуодопоюÒ, якщо внутрішньоочний тиск добре контролюється та за пацієнтом ретельно наглядають на випадок змін внутрішньоочного тиску.

ДуодопаÒ може спричиняти ортостатичну гіпотензію. Тому ДуодопуÒ слід з обережністю застосовувати пацієнтам, які приймають інші лікарські засоби, що можуть спричинити постуральну гіпотензію.

Симптомокомплекс, подібний до злоякісного нейролептичного синдрому (ЗНС), в тому числі м'язове заніміння, підвищена температура тіла, психічні зміни (наприклад ажитація, сплутаність свідомості, кома) та підвищений рівень креатинфосфокінази у сироватці крові спостерігалися у випадку раптового припинення застосування препаратів проти хвороби Паркінсона. Рабдоміоліз, вторинний до злоякісного нейролептичного синдрому, або тяжкі дискінезії зрідка спостерігалися у пацієнтів з хворобою Паркінсона. Таким чином, за пацієнтами слід ретельно наглядати, коли дози комбінації леводопа/карбідопа раптово зменшуються або припиняється лікування, особливо якщо пацієнт застосовує нейролептичні препарати. При застосуванні ДуодопиÒ не спостерігалося ані ЗНС, ані рабдоміолізу.

У випадку необхідності загальної анестезії лікування ДуодопоюÒ може тривати доти, доки пацієнту не буде дозволено вживати рідину та застосовувати лікарські засоби перорально. Якщо лікування слід тимчасово припинити, застосування ДуодопиÒ в тих самих дозах, що і раніше, можна відновити одразу ж після того, як буде дозволено пероральне вживання рідини.

З метою запобігання дискінезіям, спричиненим леводопою, можливе зменшення дози ДуодопиÒ.

У період тривалої терапії ДуодопоюÒ рекомендується періодична оцінка печінкових, гематопоетичних, серцево-судинних та ниркових функцій.

ДуодопаÒ містить гідразин, продукт деградації карбідопи, який може бути генотоксичним та вірогідно канцерогенним. Середня добова доза ДуодопиÒ становить 100 мл, що містить 2 г леводопи та 0,5 г карбідопи. Звичайна максимальна добова доза становить 200 мл. Таким чином, вміст гідразину при середній експозиції становить до 4 мг/добу, а максимум – 8 мг/добу. Клінічне значення такої експозиції гідразину невідоме.

Попередні хірургічні втручання на верхній частині черевної порожнини можуть призвести до ускладнень у проведенні гастростомії або еюностомії.

Знижена здатність до роботи із системою (помпою, з'єднаннями трубок) може призвести до ускладнень. У таких випадках особа, яка доглядає хворого (наприклад медсестра, молодша медсестра або близький родич), повинна допомогти пацієнту.

Раптове або значне погіршення брадикінезії може вказувати на обструкцію пристрою з будь-якої причини і потребує вивчення.

Наприкінці терміну придатності гель може набути трохи жовтуватого відтінку. Це не впливає на концентрацію препарату або на лікування.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Оскільки леводопа та карбідопа можуть спричиняти сонливість, епізоди раптового засинання, запаморочення, ортостатичну гіпотензію, слід утримуватися від роботи, що потребує підвищеної уваги та швидкості психомоторних реакцій, зокрема від керування автотранспортом та роботи з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Досліджень взаємодії з ДуодопоюÒ не проводилося. Нижче наведені взаємодії відомі для генеричної комбінації леводопа/карбідопа.

Обережності слід дотримуватися у випадку одночасного застосування ДуодопиÒ з наступними лікарськими засобами.

Антигіпертензивні засоби.

У випадку, коли комбінація леводопи з інгібіторами декарбоксилази додавалася до лікування пацієнтів, які вже отримували гіпотензивні засоби, спостерігалася симптоматична постуральна гіпотензія. Уникнути такого небажаного ефекту можливо шляхом корекції дози антигіпертензивних засобів.

Антидепресанти.

Зрідка повідомлялося про небажані явища, в тому числі про артеріальну гіпертензію та дискінезію, в результаті одночасного застосування трициклічних антидепресантів та препаратів карбідопи/леводопи.

Антихолінергічні засоби.

Антихолінергічні засоби можуть діяти синергічно з леводопою у зниженні тремору. Однак комбіноване застосування може посилити аномальні несвідомі рухи. Антихолінергічні засоби можуть знизити ефект леводопи, уповільнюючи її всмоктування. Може знадобитися корекція дози ДуодопиÒ.

КОМТ-інгібітори (толкапон, ентакапон).

Одночасне застосування інгібіторів КОМТ (катехол-о-метилтрансферази) та ДуодопиÒ може підвищити біодоступність леводопи. Може знадобитися корекція дози ДуодопиÒ.

Інші лікарські засоби.

Антагоністи допамінових рецепторів (деякі нейролептики, наприклад фенотіазини, бутирофенони та рисперидон, а також антиеметики, наприклад метоклопрамід), бензодіазепіни, ізоніазиди, фенітоїн та папаверин можуть знизити терапевтичний ефект леводопи. За пацієнтами, які приймають ці лікарські засоби разом із ДуодопоюÒ, слід ретельно спостерігати на випадок втрати терапевтичної відповіді.

ДуодопуÒ можна приймати одночасно з рекомендованою дозою інгібіторів МАО типу B (наприклад селегілін). Супутнє застосування селегіліну та леводопи/карбідопи супроводжувалося серйозною ортостатичною гіпотензією.

Амантадин разом із леводопою чинить синергічний ефект і може посилити небажані явища, пов'язані з леводопою. Може знадобитися корекція дози ДуодопиÒ.

Симпатикоміметики можуть підвищити пов'язані з леводопою небажані явища з боку серцево-судинної системи.

Леводопа формує хелатну сполуку із залізом у шлунково-кишковому тракті, що призводить до зниження всмоктування леводопи.

Оскільки леводопа конкурує з певними амінокислотами, всмоктування леводопи може бути порушене у пацієнтів, які дотримуються дієти, багатої на білок.

Ефект застосування антацидів та ДуодопиÒ на біодоступність леводопи не вивчався.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

ДуодопаÒ являє собою комбінацію леводопи та карбідопи (у пропорції 4:1) у формі гелю для постійної кишкової інфузії у пацієнтів з пізніми стадіями хвороби Паркінсона з тяжкими порушеннями моторних функцій та гіперкінезією або дискінезією. Леводопа знімає симптоми хвороби Паркінсона після декарбоксилювання до допаміну у мозку. Карбідопа, що не проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр, пригнічує екстрацеребральне декарбоксилювання леводопи, що означає, що більша кількість леводопи може бути транспортована до головного мозку і може перетворитися на допамін. Без одночасного прийому карбідопи значно більша кількість леводопи знадобиться для досягнення потрібного ефекту.

Інтестинальна терапія ДуодопоюÒ знижує відхилення моторних функцій та збільшує час “увімкнення” у пацієнтів з пізніми стадіями хвороби Паркінсона, які застосовували таблетки леводопи/інгібітору декарбоксилази протягом багатьох років. Порушення моторних функцій та гіперкінезії або дискінезії зменшуються завдяки підтриманню концентрації леводопи у плазмі крові на постійному рівні в рамках індивідуального терапевтичного вікна. Терапевтичний вплив на порушення моторних функцій та гіперкінезії або дискінезії часто досягається в перший день лікування.

Фармакокінетика.

Всмоктування.

ДуодопаÒ вводиться через вживлений зонд безпосередньо у дванадцятипалу кишку. Леводопа швидко та ефективно всмоктується з кишечнику через високоефективну транспортну систему для амінокислот. Леводопа у формі ДуодопиÒ має ту саму біодоступність, що і леводопа у формі таблеток (81-98 %). Коливання концентрацій у плазмі крові у окремих пацієнтів значно менші у випадку ДуодопиÒ через те, що препарат застосовується шляхом постійного інтестинального введення, за якого ступінь випорожнення зі шлунка не впливає на швидкість всмоктування. При високій початковій ранковій дозі ДуодопиÒ терапевтичний рівень леводопи досягається через 10-30 хвилин.

Розподіл.

Леводопа застосовується одночасно з карбідопою, інгібітором декарбоксилази, що підвищує біодоступність леводопи та зменшує її кліренс. Кліренс та об'єм розподілу леводопи становить 0,3 л/год/кг та 0,9-1,6 л/кг відповідно при одночасному застосуванні з інгібітором декарбоксилази. Зв'язування леводопи з протеїнами незначне.

Метаболізм та виведення.

Період напіввиведення леводопи становить приблизно 1-2 години. Леводопа повністю виводиться шляхом метаболізму, утворені метаболіти виводяться переважно із сечею. Відомо чотири метаболічні шляхи, декарбоксилювання є основним у випадку застосування леводопи без будь-якого інгібітору фермента. Коли леводопа застосовується одночасно з карбідопою, фермент декарбоксилаза інгібується таким чином, що домінуючим метаболічним шляхом стає метаболізм за допомогою катехол-о-метилтрансферази (КОМТ).

Фармакокінетично-фармакодинамічна залежність.

Зменшення коливань концентрацій леводопи у плазмі крові зменшує коливання відповіді на лікування. Доза леводопи, потрібна на пізніх стадіях хвороби Паркінсона, значно варіює і дуже важливо, щоб вона була підібрана індивідуально, залежно від клінічної відповіді. Розвиток звикання з часом у випадку ДуодопиÒ не спостерігався. Навпаки, у багатьох пацієнтів після періоду задовільного лікування ДуодопоюÒ менша її доза може забезпечувати гарну клінічну відповідь.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: білий або злегка жовтуватий гель.

Термін придатності.

15 тижнів.

Умови зберігання.

Зберігати у холодильнику при температурі від 2 до 8 °C, у картонній коробці для захисту від світла. Зберігати в недоступному для дітей місці.

Відкривати касету безпосередньо перед використанням.

Касети призначені лише для одноразового використання.

Упаковка.

100 мл гелю у ПВХ пакеті, вміщеному у тверду пластикову касету; по 7 касет у картонній коробці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

Абботт Продактс ГмбХ, Німеччина.

Фрезеніус Кабі Норг АС, Норвегія.

Місцезнаходження.

Юстус-вон-Лібіг-Штрассе 33, 31535 Нойштадт, Німеччина.

Свайнесундсвейен, 80, НО-1789, Берг і Остфольд, Норвегія.

Дополнительная информация

Код АТХ	N04BA02
АТХ Классификация	Леводопа+Карбидопа