ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
КАЛЬЦІЮ ФОЛІНАТ
(CALCIUM FOLINATE)
Склад:
діюча речовина: calcium folinate;
1 мл розчину містить 11,19 мг кальцію фолінату·H2O (що еквівалентно вмісту кислоти фолінової 10 мг);
допоміжні речовини: натрію хлорид, натрію гідроксид, кислота хлористоводнева розведена, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний або світло-жовтий розчин.
Фармакотерапевтична група. Засоби, що застосовуються для усунення токсичних ефектів протипухлинної терапії.
Код АТХ V03A F03.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Кальцію фолінат є кальцієвою сіллю 5-формілтетрагідрофолієвої кислоти. Він є активним метаболітом фолієвої кислоти і важливим коферментом, необхідним для синтезу нуклеїнових кислот.
Кальцію фолінат часто застосовується для профілактики токсичних ефектів або нейтралізації дії антагоністів фолієвої кислоти (зокрема метотрексату). Кальцію фолінат і антагоністи фолатів конкурують за один мембранний транспортер, завдяки чому стимулюється відтік антагоністів фолатів. Кальцію фолінат також захищає клітини від дії антагоністів фолієвої кислоти завдяки поповненню зниженого резерву фолатів в організмі. Він є джерелом відновленого тетрагідрофолату, завдяки чому може обходити блокаду антагоністів фолатів і служити джерелом різних коферментних форм фолієвої кислоти.
Кальцію фолінат також часто застосовується як біохімічний модулятор для підвищення цитотоксичної активності 5-фторурацилу. 5-фторурацил інгібує тимідилатсинтазу (ключовий фермент, який бере участь у біосинтезі піримідину), а кальцію фолінат посилює інгібування тимідилатсинтази завдяки збільшенню внутрішньоклітинного запасу фолатів, унаслідок чого стабілізується комплекс 5-фторурацил-тимідилатсинтаза і підвищується цитотоксична активність.
Фармакокінетика.
Абсорбція
При внутрішньом’язовому введенні водного розчину системна біодоступність кальцію фолінату порівнянна з біодоступністю при внутрішньовенному введенні, проте максимальна концентрація в плазмі крові (Cmax) при цьому нижча.
Метаболізм
Кальцію фолінат є рацематом. Активним енантіомером є L-форма (L-формілтетрагідрофолат, L-5-формілтетрагідрофолат). Головним метаболітом фолінової кислоти є 5‑метилтетрагідрофолієва кислота, трансформація відбувається переважно у печінці і слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту.
Розподіл
Об’єм розподілу кальцію фолінату невідомий. Максимальна концентрація вихідної сполуки (фолінової кислоти, D/L-формілтетрагідрофолієвої кислоти) в плазмі крові досягається через 10 хвилин після внутрішньовенного введення.
Після введення дози 25 мг площа під фармакокінетичною кривою L‑5‑формілтетрагідрофолату і 5-метилтетрагідрофолату становить відповідно 28,4 ± 3,5 мг·хв/л і 129 ± 11 мг·хв/л. Неактивний D-ізомер присутній у вищій концентрації, ніж L-5-формілтетрагідрофолат.
Елімінація
Період напіввиведення становить 32-35 хвилин для активної L-форми і 352-485 хвилин для неактивної D-форми.
Період напіввиведення активних метаболітів становить близько 6 годин (при внутрішньовенному і внутрішньом'язовому введенні).
Екскреція
80-90 % дози екскретується з сечею (у вигляді 10-формілтетрагідрофолату та інших неактивних метаболітів), 5-8 % дози екскретується з калом.
Клінічні характеристики.
Показання.
- Як захисний засіб для профілактики токсичної дії метотрексату при його застосуванні у середніх і високих дозах;
- як антидот при передозуванні та інтоксикації метотрексатом та іншими антагоністами фолієвої кислоти;
- у складі комбінованої цитотоксичної терапії з 5-фторурацилом (як біохімічний модулятор активності 5-фторурацилу);
- для лікування мегалобластної анемії, обумовленої дефіцитом фолієвої кислоти, а також профілактики і лікування дефіциту фолатів при неможливості перорального прийому фолієвої кислоти.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до кальцію фолінату або до інших компонентів препарату.
Перніціозна анемія або інші види анемій, обумовлені дефіцитом вітаміну В12.
Особливі заходи безпеки.
Кальцію фолінат можна вводити лише внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Забороняється інтратекальне застосування препарату!
Допускається лише одноразовий відбір препарату з флакона або ампули.
Перед використанням необхідно візуально перевіряти зовнішній вигляд препарату. Він має бути прозорим, безбарвним або світло-жовтим. Якщо розчин каламутний або у ньому є видимі механічні включення, використовувати такий препарат не можна.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Кальцію фолінат може знижувати ефективність або повністю нейтралізувати дію антагоністів фолієвої кислоти (наприклад, ко-тримоксазолу, піриметаміну).
Кальцію фолінат може знижувати ефективність протиепілептичних препаратів (фенобарбіталу, фенітоїну, примідону, сукцинамідів), унаслідок чого може збільшуватися частота епілептичних нападів (оскільки фолати є одним з кофакторів, що інтенсифікують печінковий метаболізм, рівні ферментних індукторів антиконвульсантів у плазмі крові можуть знижуватися).
При комбінованому застосуванні кальцію фолінату і 5-фторурацилу посилюється як терапевтична, так і токсична дія 5-фторурацилу.
Особливості застосування.
Лікування кальцію фолінатом у поєднанні з метотрексатом або 5-фторурацилом має здійснюватися під контролем досвідченого лікаря-онколога.
Кальцію фолінат може маскувати симптоми перніціозної анемії та інших анемій, обумовлених дефіцитом вітаміну В12.
Багато цитотоксичних препаратів, які є прямими або непрямими інгібіторами синтезу ДНК, спричиняють макроцитоз (зокрема гідроксикарбамід, цитарабін, меркаптопурин, тіогуанін). Такий макроцитоз не слід лікувати фоліновою кислотою.
У хворих на епілепсію, які приймають фенобарбітал, фенітоїн, примідон і сукцинаміди, при терапії кальцію фолінатом може підвищуватися частота епілептичних нападів внаслідок зниження концентрації протиепілептичних препаратів у плазмі крові. Тому в таких випадках необхідний пильний клінічний нагляд, а також, при необхідності, моніторинг концентрації протиепілептичних препаратів у плазмі крові та корекція їх доз у період лікування кальцію фолінатом і після його відміни.
Застосування кальцію фолінату у поєднанні з 5-фторурацилом
Кальцію фолінат може посилювати токсичну дію 5-фторурацилу, особливо на літніх та ослаблених хворих. Найчастішими проявами токсичної дії є лейкопенія, запалення слизових оболонок, стоматит, діарея. Ці побічні ефекти можуть бути дозолімітувальними. При необхідності зниження доз унаслідок токсичних ефектів при комбінованому застосуванні 5‑фторурацилу і кальцію фолінату дози 5-фторурацилу треба знижувати більше, ніж при монотерапії 5‑фторурацилом.
Лікування 5-фторурацилом у поєднанні з кальцію фолінатом не слід розпочинати або продовжувати до повного зникнення симптомів шлунково-кишкової токсичності, незалежно від їх тяжкості. Оскільки діарея може бути ознакою шлунково-кишкової токсичності (яка може призвести до швидкого клінічного погіршення стану пацієнта аж до летального наслідку), пацієнти з діареєю мають перебувати під пильним наглядом до повного зникнення відповідних симптомів. Особлива обережність необхідна при лікуванні ослаблених хворих і пацієнтів літнього віку.
Рекомендується призначати нижчі початкові дози 5-фторурацилу літнім пацієнтам і тим, які раніше одержували променеву терапію.
При комбінованій терапії 5‑фторурацилом і кальцію фолінатом слід контролювати рівні кальцію і, при необхідності, призначати препарати кальцію.
Застосування кальцію фолінату у поєднанні з метотрексатом
Рекомендації для запобігання токсичним ефектам при терапії метотрексатом наведені в інструкції для медичного застосування метотрексату.
Кальцію фолінат не захищає від токсичних ефектів негематологічного характеру під час терапії метотрексатом (наприклад від нефротоксичної дії унаслідок випадіння осаду метотрексату та/або його метаболітів у ниркових канальцях). У пацієнтів із затримкою елімінації метотрексату на ранній фазі вища ймовірність розвитку оборотної ниркової недостатності та інших токсичних ефектів, пов'язаних із застосуванням метотрексату. Ниркова недостатність (яка розвинулася в процесі терапії метотрексатом або була наявна до початку лікування) асоціюється із затримкою екскреції метотрексату, тому в таких випадках може бути необхідним застосування кальцію фолінату в підвищених дозах або триваліший час.
Слід уникати застосування надмірних доз кальцію фолінату, оскільки це може спричинити зниження протипухлинної активності метотрексату, особливо у випадку пухлин центральної нервової системи, в яких спостерігається кумуляція кальцію фолінату після кількох курсів лікування.
При розвитку резистентності до метотрексату унаслідок погіршення мембранного транспорту також розвивається резистентність до кальцію фолінату, оскільки обидві речовини переносяться однією і тією ж транспортною системою.
При передозуванні антагоністів фолієвої кислоти (наприклад метотрексату) необхідно якнайшвидше розпочинати введення кальцію фолінату. Зі збільшенням інтервалу часу між введенням метотрексату і кальцію фолінату ефективність останнього як антидоту знижується.
При виявленні відхилень лабораторних показників або клінічних симптомів токсичної дії необхідно завжди перевіряти, чи не приймає пацієнт інші лікарські препарати, що взаємодіють з метотрексатом (наприклад впливають на елімінацію метотрексату або його зв’язування з білками плазми крові).
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Немає свідчень того, що кальцію фолінат може чинити шкідливий вплив у разі застосування в період вагітності, однак адекватні дані щодо застосування кальцію фолінату для лікування вагітних жінок відсутні.
Якщо метотрексат або інші антагоністи фолієвої кислоти призначаються у період вагітності або годування груддю (що можливо лише коли очікувана користь від терапії для матері явно переважує потенційний ризик для плода), немає обмежень на застосування кальцію фолінату для профілактики побічних ефектів або нейтралізації токсичної дії метотрексату.
Застосування 5-фторурацилу в період вагітності та годування груддю протипоказане. Це ж стосується і комбінованої терапії 5‑фторурацилом у поєднанні з кальцію фолінатом.
Детальніша інформація з цього приводу наведена в інструкції для медичного застосування метотрексату, інших антагоністів фолієвої кислоти і 5-фторурацилу.
Невідомо, чи екскретується кальцію фолінат у грудне молоко. При необхідності кальцію фолінат можнп застосовувати у період годування груддю відповідно до терапевтичних показань.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Немає відомостей про вплив.
Спосіб застосування та дози.
Кальцію фолінат можна вводити лише внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
Не допускається інтратекальне застосування препарату!
Усі зазначені далі дози наведені у розрахунку на фолінову кислоту.
Швидкість внутрішньовенного введення не має перевищувати 160 мг/хв, зважаючи на вміст кальцію у препараті.
Розчини для інфузій готують шляхом розведення препарату 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином глюкози.
Кальціумфолінатний захист при терапії метотрексатом
Оскільки дози і схеми застосування кальцію фолінату залежать від доз і схем терапії середніми та високими дозами метотрексату, за відповідною інформацією доцільно звертатися до протоколу лікування метотрексатом.
Кальцію фолінат слід вводити парентерально пацієнтам із синдромом мальабсорбції або іншими шлунково-кишковими захворюваннями, коли не гарантована кишкова абсорбція препарату. Дози понад 25-50 мг необхідно вводити лише парентерально, враховуючи ефект насичення при абсорбції кальцію фолінату у шлунково-кишковому тракті.
Кальціумфолінатний захист є необхідним у разі застосування метотрексату в дозах понад 500 мг/м2 поверхні тіла і доцільним – при дозах метотрексату 100-500 мг/м2 поверхні тіла.
Нижче наведено рекомендації щодо застосування кальцію фолінату дорослими, пацієнтами літнього віку та дітям.
Дози і тривалість терапії кальцію фолінатом визначаються в першу чергу з урахуванням доз і схеми лікування метотрексатом, наявності симптомів токсичної дії, а також індивідуальних показників екскреції метотрексату. Зазвичай кальцію фолінат вводять у дозі 15 мг (6-12 мг/м2 поверхні тіла) через 12-24 години (не пізніше ніж через 24 години) після початку інфузії метотрексату. Потім такі ж дози кальцію фолінату вводять кожні 6 годин протягом 72 годин. Після кількох парентеральних введень можна перейти до перорального прийому препарату у вигляді капсул.
Через 48 годин після початку інфузії метотрексату вимірюють залишкову концентрацію метотрексату в крові. Якщо вона менша за 0,5 мкмоль/л, терапію кальцію фолінатом можна припинити. Якщо ж концентрація метотрексату перевищує 0,5 мкмоль/л, захисну терапію необхідно продовжити та інтенсифікувати. Кальцію фолінат вводять у зазначених нижче дозах кожні 6 годин ще протягом 48 годин або до досягнення концентрації метотрексату