День | INR | Доза Варфарину-ФС (мг/добу) |
1 | – | 10 (5,0) |
2 | – | 10 (5,0) |
3 | < 2,0 | 10 (5,0) |
від 2,0 до 2,4 | 5,0 | |
від 2,5 до 2,9 | 3,0 | |
від 3,0 до 3,4 | 2,5 | |
від 3,5 до 4,0 | 1,5 | |
> 4,0 | пропустити один день прийому | |
4-6 | < 1,4 | 10,0 |
від 1,4 до 1,9 | 7,5 | |
від 2,0 до 2,4 | 5,0 | |
від 2,5 до 2,9 | 4,5 | |
від 3,0 до 3,9 | 3,0 | |
від 4,0 до 4,5 | пропустити один день прийому, потім 1,5 | |
> 4,5 | пропустити два дні прийому, потім 1,5 | |
7 | тижнева доза Варфарину-ФС: | |
від 1,1 до 1,4 | підвищується на 20 % | |
від 1,5 до 1,9 | підвищується на 10 % | |
від 2,0 до 3,0 | доза зберігається | |
від 3,1 до 4,5 | знижується на 10 % | |
> 4,5 | пропустити прийом, поки INR не стане < 4,5, потім продовжувати лікування дозою, зменшеною на 20 %. |
День 1-й | Якщо базове значення INR від 1,0 до 1,3, то початкова доза становить 0,2 мг/кг маси тіла; 0,1 мг/кг маси тіла при порушенні функції печінки |
Дні з 2-го по 4-й, якщо значення INR: | Підтримуюча доза: |
від 1,1 до 1,3 | повторити початкову дозу |
від 1,4 до 1,9 | 50 % від початкової дози |
від 2,0 до 3,0 | 50 % від початкової дози |
від 3,1 до 3,5 | 25 % від початкової дози |
> 3,5 | припинити прийом препарату до досягнення INR < 3,5, потім відновити лікування дозою, що становить 50 % від попередньої дози |
Підтримуюча терапія, якщо значення INR: | Заходи (тижнева доза) |
від 1,1 до 1,4 | підвищити дозу на 20 % |
від 1,5 до 1,9 | підвищити дозу на 10 % |
від 2,0 до 3,0 | без змін |
від 3,1 до 3,5 | знизити дозу на 10 % |
> 3,5 | припинити прийом препарату до досягнення INR < 3,5, потім відновити лікування дозою, на 20 % меншою від попередньої |
При відсутності клінічно значущої кровотечі | |
Рівень INR | Рекомендації |
<5,0 | Пропустити наступну дозу варфарину і відновити терапію нижчою дозою при досягненні цільового рівня INR. |
5,0-9,0 | Пропустити 1-2 дози варфарину і відновити терапію нижчою дозою при досягненні цільового рівня INR або пропустити 1 дозу варфарину і призначити вітамін K 2,5 мг перорально. |
>9,0 | Припинити прийом варфарину, призначити вітамін K від 3 мг до 5 мг перорально. |
Показана швидка відміна (наприклад перед операцією) | |
Рівень INR | Рекомендації |
5,0-9,0 і операція планова | Припинити прийом варфарину і призначити вітамін K від 2 мг до 4 мг перорально. Приблизно за 24 години перед операцією можна дати додаткову дозу від 1 мг до 2 мг перорально. |
Показана дуже швидка відміна | |
Рівень INR | Рекомендації |
Сильна кровотеча або сильне передозування (напр. INR >20,0) | Призначити вітамін K у дозі 10 мг шляхом повільної внутрішньовенної інфузії. Також залежно від терміновості ситуації показані свіжозаморожена плазма або концентрат протромбінового комплексу. У разі необхідності можна повторити введення вітаміну K кожні 12 годин. |